Panduan Lengkap: Contoh Surat Pernyataan Riwayat Penyakit & Cara Membuatnya (Plus Tips!)

Daftar Isi

Pernahkah kamu diminta untuk membuat surat pernyataan riwayat penyakit saat melamar kerja, mendaftar asuransi, atau masuk ke sebuah institusi pendidikan? Dokumen ini mungkin terdengar sepele, tapi punya peranan yang sangat penting lho. Surat ini berfungsi sebagai bentuk transparansi dan kejujuran kita mengenai kondisi kesehatan diri kepada pihak yang meminta.

Secara sederhana, surat pernyataan riwayat penyakit adalah dokumen tertulis di mana seseorang menyatakan secara sukarela dan dengan sebenar-benarnya mengenai kondisi kesehatan, penyakit yang pernah atau sedang diderita, riwayat pengobatan, hingga alergi yang dimiliki. Ini adalah jaminan dari diri kita bahwa informasi yang diberikan adalah akurat sesuai dengan sepengetahuan kita.

Mengapa Surat Ini Sangat Penting?¶

Ada banyak alasan mengapa surat pernyataan riwayat penyakit ini dibutuhkan. Bagi pihak yang meminta, informasi ini digunakan untuk berbagai pertimbangan krusial. Misalnya, perusahaan asuransi menggunakannya untuk menilai risiko dan menentukan premi. Institusi pendidikan mungkin memerlukannya untuk mengetahui kebutuhan khusus siswanya atau memastikan keamanan di lingkungan sekolah/kampus. Sementara itu, dalam dunia kerja, terutama untuk posisi tertentu yang membutuhkan kondisi fisik prima atau berinteraksi dengan banyak orang (seperti tenaga kesehatan, pilot, pekerja makanan, dll.), riwayat kesehatan menjadi faktor penentu kelayakan.

Image just for illustration

Kejujuran dalam mengisi surat ini adalah mutlak. Memberikan informasi palsu atau menyembunyikan fakta riwayat penyakit dapat berakibat fatal di kemudian hari. Misalnya, klaim asuransi bisa ditolak, kontrak kerja bisa dibatalkan, atau bahkan bisa menimbulkan masalah hukum karena dianggap melakukan penipuan. Makanya, pahami betul apa yang diminta dan bagaimana menyatakannya dengan benar.

Siapa Saja yang Biasanya Meminta Surat Ini?¶

Permintaan surat pernyataan riwayat penyakit datang dari berbagai pihak, tergantung konteksnya. Pihak-pihak yang paling umum memintanya antara lain:

1. Perusahaan Asuransi: Baik asuransi jiwa maupun asuransi kesehatan, mereka wajib mengetahui riwayat kesehatan calon nasabah untuk menilai risiko dan menentukan apakah permohonan disetujui, dengan kondisi khusus (seperti penambahan premi), atau bahkan ditolak. Informasi yang jujur sangat krusial di sini.
2. Perusahaan (Saat Melamar Kerja): Terutama untuk posisi yang memerlukan kualifikasi kesehatan tertentu, seperti pilot, masinis, pelaut, pekerja di industri makanan/minuman, tenaga medis, atau bahkan posisi yang membutuhkan banyak perjalanan dinas atau aktivitas fisik. Kadang juga diminta sebagai syarat umum untuk semua karyawan baru.
3. Institusi Pendidikan: Sekolah, universitas, atau akademi sering kali meminta surat ini, terutama untuk program studi yang berkaitan dengan kesehatan, olahraga, atau pekerjaan lapangan. Tujuannya bisa untuk keperluan medis darurat atau adaptasi kegiatan belajar-mengajar.
4. Badan Pemerintah atau Lembaga Publik: Untuk permohonan lisensi tertentu (misalnya SIM, izin profesi), pendaftaran dinas militer/polisi, atau program-program khusus yang melibatkan kesehatan publik.
5. Organisasi atau Komunitas: Bergabung dengan klub olahraga tertentu, organisasi kemasyarakatan, atau kegiatan sukarela yang berisiko mungkin memerlukan pernyataan kesehatan.

Memahami siapa yang meminta dan untuk tujuan apa bisa membantu kita menyesuaikan detail informasi yang perlu dicantumkan dalam surat pernyataan. Meskipun format dasarnya mirip, tingkat kedetailan yang dibutuhkan bisa berbeda.

Bagian-bagian Penting dalam Surat Pernyataan¶

Surat pernyataan riwayat penyakit memiliki beberapa komponen inti yang harus ada agar sah dan informatif. Berikut adalah bagian-bagian tersebut:

1. Judul Surat: Cantumkan judul yang jelas, misalnya “SURAT PERNYATAAN RIWAYAT PENYAKIT”.
2. Identitas Diri: Informasi lengkap mengenai orang yang membuat pernyataan. Ini meliputi:
   • Nama Lengkap
   • Nomor KTP/Identitas Lain (SIM/Paspor)
   • Tempat dan Tanggal Lahir
   • Alamat Lengkap
   • Nomor Telepon/Kontak yang Bisa Dihubungi
     Identitas ini penting untuk memastikan siapa yang bertanggung jawab atas pernyataan tersebut dan untuk verifikasi data.
3. Pernyataan Pembuka: Kalimat yang menyatakan bahwa yang bersangkutan membuat pernyataan ini dengan sadar, tanpa paksaan, dan sebenar-benarnya. Sebutkan juga tujuan pernyataan tersebut dibuat (misalnya, “untuk keperluan pendaftaran asuransi,” “untuk melengkapi persyaratan lamaran kerja,” dll.).
4. Isi Pernyataan Riwayat Penyakit: Ini adalah bagian paling krusial. Cantumkan:
   • Daftar Penyakit: Sebutkan penyakit yang pernah atau sedang diderita, baik penyakit kronis (seperti diabetes, hipertensi, jantung, asma, kanker) maupun penyakit serius lainnya yang memerlukan perawatan signifikan.
   • Riwayat Pengobatan/Perawatan: Jika pernah dirawat inap, menjalani operasi, atau melakukan pengobatan rutin, sebutkan kapan (tahun/bulan jika ingat) dan di mana (nama rumah sakit/klinik) kejadiannya.
   • Obat-obatan: Jika sedang mengonsumsi obat-obatan rutin untuk kondisi tertentu, sebutkan jenis obatnya.
   • Alergi: Informasi mengenai alergi terhadap obat, makanan, atau substansi lain juga penting untuk dicantumkan.
   • Kondisi Lain: Jika ada kondisi kesehatan lain yang relevan dan perlu diketahui pihak penerima surat, sertakan juga.
     Penyampaian informasi di bagian ini bisa berupa daftar (menggunakan bullet points atau penomoran) agar lebih rapi dan mudah dibaca.
5. Pernyataan Penutup: Kalimat yang menegaskan bahwa semua informasi yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kondisi sesungguhnya. Tambahkan pernyataan bahwa yang bersangkutan bersedia menanggung konsekuensi hukum atau pembatalan jika ternyata informasi yang diberikan tidak benar atau ada yang disembunyikan. Pernyataan ini memberikan kekuatan hukum pada dokumen tersebut.
6. Tempat dan Tanggal: Tuliskan kota di mana surat dibuat dan tanggal pembuatannya.
7. Tanda Tangan: Bubuhkan tanda tangan di atas nama terang pembuat pernyataan.
8. Materai: Untuk memberikan kekuatan hukum yang lebih kuat, biasanya surat pernyataan ini dibubuhi meterai tempel sesuai ketentuan yang berlaku. Pihak yang meminta surat akan menentukan apakah perlu menggunakan meterai atau tidak.

Memastikan semua komponen ini ada dan terisi dengan akurat akan membuat surat pernyataanmu valid dan memenuhi persyaratan. Jangan sampai ada yang terlewat ya!

Langkah Mudah Menyusun Surat Pernyataan¶

Membuat surat pernyataan riwayat penyakit sebenarnya tidak rumit jika kamu tahu langkah-langkahnya. Yuk, ikuti panduan praktis ini:

1. Persiapan Data: Sebelum mulai menulis, kumpulkan semua informasi relevan mengenai riwayat kesehatanmu. Ingat-ingat penyakit yang pernah diderita, kapan kira-kira kejadiannya, apakah pernah dirawat inap atau operasi, dan obat-obatan yang rutin dikonsumsi. Jika perlu, review catatan medis atau tanyakan pada anggota keluarga.
2. Tulis Judul: Mulai dokumenmu dengan judul yang jelas di bagian atas, misalnya “SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN” atau “SURAT PERNYATAAN RIWAYAT PENYAKIT”.
3. Cantumkan Identitas Diri: Di bawah judul, tuliskan data diri lengkapmu sesuai format yang umum digunakan dalam surat resmi (Nama, NIK, Tempat/Tanggal Lahir, Alamat, Kontak). Gunakan format yang rapi.
4. Buat Kalimat Pembuka Pernyataan: Gunakan frasa standar seperti “Saya yang bertanda tangan di bawah ini:”, lalu nyatakan bahwa kamu membuat pernyataan ini dengan sadar dan jujur. Sebutkan juga tujuan pernyataan ini dibuat. Contoh: “Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran untuk keperluan [sebutkan tujuannya, contoh: pendaftaran asuransi jiwa].”
5. Sebutkan Riwayat Penyakit dengan Detail: Ini adalah inti surat. Buat daftar riwayat penyakitmu. Kamu bisa menggunakan penomoran atau bullet points. Untuk setiap item, coba sertakan:
   • Nama penyakit/kondisi.
   • Kapan didiagnosis (tahun atau perkiraan waktu).
   • Apakah pernah dirawat inap/operasi terkait penyakit tersebut (kapan dan di mana jika ingat).
   • Apakah sedang menjalani pengobatan rutin (sebutkan jika ya).
     Jika kamu tidak memiliki riwayat penyakit serius atau kronis, nyatakan hal tersebut secara jelas (contoh: “Tidak pernah/sedang menderita penyakit kronis/menular seperti [sebutkan contoh penyakit jika perlu]…”). Jangan ragu untuk jujur, bahkan jika riwayatmu “bersih”.
6. Cantumkan Riwayat Alergi (Jika Ada): Jangan lupakan alergi. Sebutkan alergi terhadap obat, makanan, atau hal lain yang relevan.
7. Tulis Pernyataan Penutup dan Konsekuensi: Tutup pernyataanmu dengan kalimat yang menegaskan kebenaran informasi dan kesediaanmu menanggung konsekuensi hukum jika ternyata tidak sesuai fakta. Contoh: “Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan menerima konsekuensi [sebutkan konsekuensinya, contoh: pembatalan polis asuransi, pembatalan kontrak kerja, dll.].”
8. Cantumkan Tempat, Tanggal, dan Tanda Tangan: Di bagian akhir, tuliskan kota tempat surat dibuat, tanggal pembuatan, dan bubuhkan tanda tanganmu di atas nama lengkapmu. Sediakan ruang untuk membubuhkan materai jika diperlukan.

Image just for illustration

Dengan mengikuti langkah-langkah ini, surat pernyataan riwayat penyakitmu akan tersusun dengan rapi, jelas, dan memuat semua informasi yang dibutuhkan. Ingat, kejujuran adalah fondasi utama dalam pembuatan surat ini.

Tips Menulis Agar Akurat dan Jelas¶

Menyusun surat pernyataan riwayat penyakit membutuhkan ketelitian. Berikut beberapa tips yang bisa membantumu membuatnya akurat dan jelas:

• Jujur adalah Kunci Utama: Ini tidak bisa ditawar lagi. Sampaikan semua riwayat kesehatanmu sejujur-jujurnya. Lebih baik mengungkapkan semuanya di awal daripada menghadapi masalah besar di kemudian hari karena dianggap menyembunyikan informasi.
• Periksa Persyaratan dari Pihak Penerima: Kadang, pihak yang meminta surat ini memiliki format atau daftar pertanyaan spesifik yang harus kamu isi atau ikuti. Pastikan kamu membaca dan memahami semua instruksi mereka. Jika ada formulir khusus, gunakan formulir tersebut.
• Sertakan Detail yang Relevan: Untuk penyakit atau kondisi tertentu, jangan hanya menyebutkan namanya. Coba sertakan informasi tambahan seperti tahun diagnosis, apakah pernah dirawat inap atau operasi, durasi pengobatan, atau nama rumah sakit/dokter yang menanganimu, terutama jika informasi tersebut diminta atau relevan dengan tujuan pernyataan (misalnya, untuk asuransi, detail ini sangat penting).
• Gunakan Bahasa yang Jelas dan Mudah Dipahami: Hindari istilah medis yang terlalu teknis jika bisa dijelaskan dengan bahasa awam yang tetap akurat. Tujuannya agar pihak yang membaca suratmu bisa memahami kondisi kesehatanmu tanpa keraguan.
• Gunakan Format yang Rapi: Penomoran, bullet points, dan spasi yang cukup akan membuat suratmu mudah dibaca. Gunakan font standar yang mudah dibaca.
• Periksa Kembali Setelah Ditulis: Setelah selesai menulis, baca kembali suratmu dengan teliti. Pastikan tidak ada kesalahan penulisan, tanggal yang salah, atau informasi yang terlewat. Minta bantuan orang lain untuk membacanya juga jika memungkinkan.
• Konsultasi Jika Ragu: Jika kamu tidak yakin apakah suatu kondisi perlu disebutkan atau bagaimana cara menyatakannya dengan benar, jangan ragu untuk berkonsultasi. Kamu bisa bertanya pada dokter atau bahkan pihak yang meminta surat tersebut untuk klarifikasi.
• Simpan Salinan: Setelah surat ditandatangani dan diserahkan, simpanlah salinan untuk arsip pribadimu. Ini bisa berguna di masa depan jika ada pertanyaan atau kebutuhan verifikasi.

Mengikuti tips ini akan membantumu membuat surat pernyataan yang tidak hanya memenuhi syarat administrasi, tapi juga secara akurat merepresentasikan kondisi kesehatanmu, sehingga meminimalkan potensi masalah di kemudian hari. Kejujuran dan ketelitian adalah investasi jangka panjang!

Fakta Seputar Riwayat Kesehatan dan Pernyataan¶

Membicarakan riwayat kesehatan pribadi sering kali melibatkan aspek privasi. Namun, dalam konteks tertentu, pengungkapan informasi ini menjadi kebutuhan yang diakui.

Salah satu fakta menarik terkait riwayat kesehatan adalah perannya dalam penilaian risiko, khususnya di industri asuransi. Perusahaan asuransi menggunakan informasi riwayat kesehatan untuk menentukan probabilitas seseorang mengajukan klaim. Seseorang dengan riwayat penyakit kronis tertentu dianggap memiliki risiko lebih tinggi, yang bisa berdampak pada besaran premi atau syarat pertanggungan. Proses ini dikenal sebagai underwriting. Kejujuran di sini penting karena polis bisa dibatalkan jika terbukti ada riwayat yang disembunyikan saat pendaftaran, bahkan setelah bertahun-tahun. Ini adalah salah satu alasan mengapa surat pernyataan riwayat penyakit asuransi cenderung meminta detail yang sangat spesifik.

Secara historis, pemeriksaan dan pernyataan kesehatan sering kali menjadi bagian penting dalam migrasi atau perjalanan internasional. Wabah penyakit di masa lalu membuat negara-negara lebih ketat dalam memeriksa kesehatan pendatang untuk mencegah penyebaran penyakit menular. Meskipun formatnya berbeda dengan surat pernyataan pribadi, prinsip dasarnya sama: pengungkapan kondisi kesehatan untuk tujuan keamanan dan pencegahan.

Image just for illustration

Dalam konteks hukum di Indonesia, meskipun tidak ada satu undang-undang spesifik yang mengatur surat pernyataan riwayat penyakit secara detail, prinsip akta otentik atau akta di bawah tangan bisa berlaku. Jika pernyataan dibuat di atas materai dan ditandatangani, ini menjadi bukti tertulis yang memiliki kekuatan hukum. Memberikan keterangan palsu dalam dokumen semacam ini dapat digolongkan sebagai tindak pidana penipuan (Pasal 378 KUHP) atau pemalsuan surat (Pasal 263 KUHP) tergantung konteks dan dampaknya. Hal ini menegaskan betapa seriusnya konsekuensi dari ketidakjujuran.

Privasi data kesehatan juga menjadi isu penting. Informasi riwayat kesehatan termasuk dalam data sensitif. Pihak yang menerima surat pernyataan ini pada prinsipnya memiliki kewajiban untuk menjaga kerahasiaan informasi tersebut dan hanya menggunakannya sesuai dengan tujuan yang disepakati. Ini adalah aspek yang sering kali diatur dalam kebijakan internal perusahaan atau institusi.

Memahami fakta-fakta ini membantu kita melihat bahwa surat pernyataan riwayat penyakit bukan sekadar formalitas, melainkan dokumen yang memiliki implikasi luas, baik dari sisi risiko finansial, kesehatan publik, maupun hukum.

Aspek Hukum Pernyataan Riwayat Penyakit¶

Ketika kamu menandatangani surat pernyataan riwayat penyakit, kamu sedang membuat sebuah pernyataan tertulis yang memiliki bobot hukum. Apalagi jika surat tersebut dibubuhi meterai, kekuatannya sebagai alat bukti di mata hukum menjadi lebih kuat.

Inti dari aspek hukum ini adalah keabsahan dan kebenaran informasi yang kamu sampaikan. Saat kamu menyatakan bahwa semua informasi adalah benar dan bersedia menanggung konsekuensi jika tidak, kamu terikat pada pernyataan tersebut.

Konsekuensi hukum dari memberikan informasi palsu dalam surat pernyataan riwayat penyakit bisa bervariasi tergantung konteksnya:

• Pembatalan Kontrak/Kesepakatan: Jika pernyataan ini digunakan untuk melamar kerja atau mendaftar asuransi, dan ternyata di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian yang material (signifikan), pihak lain (perusahaan, asuransi) berhak untuk membatalkan kontrak kerja atau polis asuransimu. Ini adalah konsekuensi paling umum dan langsung terjadi.
• Tuntutan Ganti Rugi: Pihak yang dirugikan akibat pernyataan palsumu bisa mengajukan tuntutan ganti rugi secara perdata. Misalnya, jika perusahaan mengalami kerugian karena mempekerjakanmu berdasarkan informasi kesehatan yang salah.
• Tindak Pidana: Dalam kasus yang lebih serius, memberikan pernyataan palsu untuk memperoleh keuntungan (misalnya, klaim asuransi yang seharusnya tidak berhak diterima) bisa dikategorikan sebagai penipuan. Pasal 378 KUHP mengatur tentang penipuan, dan memberikan keterangan palsu sebagai cara untuk meyakinkan orang lain termasuk dalam lingkup ini. Jika terkait dengan pemalsuan dokumen pendukung riwayat kesehatan, bisa juga dikenakan Pasal 263 KUHP tentang pemalsuan surat.

Image just for illustration

Meskipun kedengarannya menakutkan, ini bukan untuk membuatmu takut membuat pernyataan. Justru sebaliknya, ini adalah penegasan betapa pentingnya kejujuran. Pihak yang meminta pernyataan ini tidak berharap kamu sempurna tanpa riwayat penyakit sama sekali. Mereka hanya ingin tahu kondisimu yang sebenarnya untuk mengambil keputusan yang tepat berdasarkan informasi yang valid. Kejujuranmu akan sangat dihargai dan justru akan membangun kepercayaan. Jika kamu memiliki riwayat penyakit, mengungkapkannya secara jujur akan memungkinkan pihak terkait (misalnya, asuransi) untuk menilai risiko dengan tepat, atau (perusahaan/sekolah) untuk membuat penyesuaian yang diperlukan jika memungkinkan. Menyembunyikan hanya akan menciptakan bom waktu di kemudian hari.

Oleh karena itu, sebelum menandatangani, pastikan kamu sudah membaca dengan teliti, memahami setiap poin yang kamu nyatakan, dan yakin bahwa semua informasi yang kamu berikan adalah benar adanya.

Contoh Surat Pernyataan Riwayat Penyakit¶

Nah, sekarang kita masuk ke bagian yang paling ditunggu-tunggu: contoh-contoh surat pernyataan riwayat penyakit. Perlu diingat bahwa format ini adalah contoh umum. Pihak yang meminta mungkin memiliki format khusus mereka sendiri.

Contoh 1: Umum (Menyatakan Tidak Memiliki Penyakit Serius)¶

Contoh ini cocok jika kamu tidak memiliki riwayat penyakit kronis atau serius yang signifikan.

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT PENYAKIT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : [NAMA LENGKAP]
NIK : [NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN]
Tempat/Tanggal Lahir : [TEMPAT LAHIR], [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN]
Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan]
Alamat Lengkap : [ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP]
Nomor Telepon : [NOMOR TELEPON AKTIF]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, bahwa saya saat ini dan sebelumnya:

1.  Tidak sedang menderita penyakit kronis (seperti Diabetes, Hipertensi, Penyakit Jantung, Asma, Kanker, Stroke).
2.  Tidak pernah dirawat inap atau menjalani operasi besar dalam 5 (lima) tahun terakhir, kecuali untuk [sebutkan jika ada, contoh: operasi usus buntu tahun 20XX] atau [tulis: tidak ada].
3.  Tidak sedang menjalani pengobatan rutin untuk penyakit serius apapun.
4.  Tidak memiliki alergi terhadap obat-obatan atau makanan tertentu, kecuali [sebutkan jika ada, contoh: alergi seafood] atau [tulis: tidak ada].
5.  Secara umum dalam kondisi sehat dan mampu melakukan aktivitas normal.

Pernyataan ini saya buat untuk keperluan [sebutkan tujuannya, contoh: persyaratan pendaftaran di PT Sejahtera Abadi].

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan menerima segala konsekuensi yang timbul karenanya.

[KOTA], [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN]

Yang membuat pernyataan,

[Meterai Rp 10.000]

[TANDA TANGAN]

[NAMA LENGKAP]

Contoh 2: Dengan Riwayat Penyakit Tertentu (untuk Lamaran Kerja)¶

Contoh ini digunakan jika kamu memiliki riwayat penyakit atau kondisi yang perlu disebutkan, disesuaikan untuk konteks lamaran kerja.

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : [NAMA LENGKAP]
NIK : [NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN]
Tempat/Tanggal Lahir : [TEMPAT LAHIR], [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN]
Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan]
Alamat Lengkap : [ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP]
Nomor Telepon : [NOMOR TELEPON AKTIF]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran untuk melengkapi persyaratan lamaran kerja sebagai [POSISI DILAMAR] di [NAMA PERUSAHAAN], bahwa saya memiliki riwayat kesehatan sebagai berikut:

1.  Saya pernah didiagnosis menderita [NAMA PENYAKIT, contoh: Maag Kronis] pada tahun [TAHUN]. Saat ini kondisi [sebutkan kondisi sekarang, contoh: sudah terkontrol dengan diet dan pola hidup sehat].
2.  Saya pernah dirawat inap di [NAMA RUMAH SAKIT] pada tanggal [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN] selama [JUMLAH] hari karena [PENYEBAB, contoh: Demam Berdarah]. Kondisi saat ini [sebutkan kondisi sekarang, contoh: sudah pulih sepenuhnya].
3.  Saya rutin mengonsumsi obat [NAMA OBAT] untuk kondisi [KONDISI TERKAIT, contoh: alergi musiman] sesuai resep dokter.
4.  Saya memiliki alergi terhadap [jenis alergi, contoh: debu, obat golongan tertentu]. Saya [jelaskan penanganannya, contoh: menghindari paparan debu, selalu memberitahu dokter tentang alergi obat ini].
5.  Saya tidak memiliki riwayat penyakit menular atau kronis lainnya yang dapat mengganggu kinerja atau membahayakan rekan kerja.
6.  Secara umum, saya merasa kondisi fisik dan mental saya baik dan mampu menjalankan tugas pekerjaan sebagai [POSISI DILAMAR].

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila di kemudian hari pernyataan ini terbukti tidak benar, saya bersedia menerima konsekuensi pembatalan proses rekrutmen atau hubungan kerja sesuai dengan ketentuan perusahaan dan hukum yang berlaku.

[KOTA], [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN]

Yang membuat pernyataan,

[TANDA TANGAN]

[NAMA LENGKAP]

Contoh 3: Untuk Pendaftaran Asuransi¶

Format asuransi biasanya lebih detail atau menggunakan formulir khusus dari perusahaan asuransi. Namun, jika diminta dalam format surat pernyataan umum, detailnya kurang lebih seperti ini:

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN UNTUK KEPENTINGAN ASURANSI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : [NAMA LENGKAP]
NIK : [NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN]
Tempat/Tanggal Lahir : [TEMPAT LAHIR], [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN]
Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan]
Alamat Lengkap : [ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP]
Nomor Telepon : [NOMOR TELEPON AKTIF]
Tujuan Pernyataan : Pendaftaran Polis Asuransi [Jenis Asuransi, contoh: Asuransi Jiwa/Kesehatan] pada [Nama Perusahaan Asuransi]

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya dan penuh kesadaran, bahwa saya memiliki riwayat kesehatan sebagai berikut:

1.  Pernah/Sedang menderita penyakit [NAMA PENYAKIT, contoh: Diabetes Mellitus Tipe 2].
    *   Tahun Diagnosis : [TAHUN]
    *   Gejala Awal : [Jelaskan singkat, contoh: sering merasa haus, sering buang air kecil]
    *   Sedang/Pernah menjalani pengobatan : [Ya/Tidak]. Jika Ya, jelaskan:
        *   Jenis Pengobatan/Obat : [Contoh: Metformin 500mg 2x sehari, konsultasi gizi]
        *   Nama Dokter/Rumah Sakit : [Jika relevan/diingat]
        *   Hasil Terakhir Pemeriksaan (jika tahu) : [Contoh: Gula darah terkontrol]
2.  Pernah dirawat inap/menjalani operasi karena [PENYEBAB, contoh: Radang Usus Buntu].
    *   Tanggal/Bulan/Tahun Kejadian : [TANGGAL/BULAN/TAHUN]
    *   Nama Rumah Sakit : [NAMA RUMAH SAKIT]
    *   Diagnosa Saat Dirawat : [Diagnosa medis]
    *   Tindakan : [Contoh: Operasi Appendektomi (Pengangkatan Usus Buntu)]
    *   Kondisi Setelah Pulang : [Contoh: Pulih sepenuhnya]
3.  Memiliki riwayat alergi terhadap [jenis alergi, contoh: Obat Anti-Inflamasi Non-Steroid (OAINS), Udang].
    *   Gejala Alergi : [Jelaskan singkat, contoh: gatal-gatal, bengkak]
    *   Tindakan Pencegahan : [Contoh: Menghindari obat/makanan tersebut, selalu memberitahu tenaga medis]
4.  Tidak memiliki riwayat penyakit [sebutkan penyakit serius lain jika tidak ada, contoh: Kanker, Stroke, Penyakit Jantung Bawaan, HIV/AIDS, TBC Aktif] atau kondisi kesehatan lain yang dapat meningkatkan risiko secara signifikan, kecuali yang telah disebutkan di atas.
5.  Saya tidak merokok dan tidak mengonsumsi minuman beralkohol secara berlebihan [sesuaikan dengan kondisi nyata].

Saya memahami bahwa pernyataan ini akan digunakan oleh [Nama Perusahaan Asuransi] untuk menilai permohonan asuransi saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun. Saya menyadari bahwa setiap keterangan yang tidak benar atau tidak lengkap dapat mengakibatkan penolakan atau pembatalan polis asuransi saya.

[KOTA], [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN]

Yang membuat pernyataan,

[Meterai Rp 10.000]

[TANDA TANGAN]

[NAMA LENGKAP]

Catatan: Format asuransi sering kali meminta informasi mengenai riwayat kesehatan keluarga juga (penyakit turun-temurun).

Contoh 4: Untuk Pendaftaran Sekolah/Universitas¶

Biasanya lebih sederhana, fokus pada kondisi yang mungkin memerlukan penanganan khusus atau memengaruhi aktivitas di lingkungan sekolah.

SURAT PERNYATAAN RIWAYAT KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap Siswa/Mahasiswa : [NAMA LENGKAP]
NISN/Nomor Pendaftaran : [NOMOR IDENTITAS SISWA/MAHASISWA]
Tempat/Tanggal Lahir : [TEMPAT LAHIR], [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN]
Jenis Kelamin : [Laki-laki/Perempuan]
Alamat Lengkap : [ALAMAT LENGKAP SESUAI KTP/DOMISILI]
Nama Orang Tua/Wali : [NAMA LENGKAP ORANG TUA/WALI]
Nomor Telepon Orang Tua/Wali : [NOMOR TELEPON AKTIF]

Dengan ini menyatakan bahwa riwayat kesehatan saya adalah sebagai berikut:

1.  Saya memiliki alergi terhadap [jenis alergi, contoh: kacang, sengatan lebah]. [Jelaskan dampaknya atau tindakan pencegahan, contoh: Alergi kacang dapat menyebabkan reaksi anafilaksis, saya selalu membawa EpiPen].
2.  Saya memiliki kondisi [nama kondisi, contoh: Asma Ringan]. [Jelaskan dampaknya atau penanganan, contoh: Asma saya terkontrol dengan inhaler yang saya gunakan saat diperlukan, biasanya saat beraktivitas fisik berat. Saya membawa inhaler pribadi].
3.  Saya tidak menderita penyakit menular yang memerlukan isolasi atau perhatian khusus di lingkungan sekolah/kampus saat ini.
4.  Saya tidak memiliki kondisi kesehatan kronis lainnya yang secara signifikan akan memengaruhi partisipasi saya dalam kegiatan belajar mengajar atau kegiatan fisik, kecuali yang sudah disebutkan di atas.
5.  Saya dapat mengikuti seluruh rangkaian kegiatan pendidikan di [NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS] dengan baik, kecuali jika ada kondisi khusus yang memerlukan penyesuaian dan akan saya komunikasikan lebih lanjut.

Pernyataan ini saya buat untuk melengkapi persyaratan pendaftaran di [NAMA SEKOLAH/UNIVERSITAS].

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

[KOTA], [TANGGAL] [BULAN] [TAHUN]

Yang membuat pernyataan,

[TANDA TANGAN]

[NAMA LENGKAP SISWA/MAHASISWA]

Mengetahui/Menyetujui (jika siswa di bawah umur),

[TANDA TANGAN ORANG TUA/WALI]

[NAMA LENGKAP ORANG TUA/WALI]

Perbandingan Detail yang Dibutuhkan¶

Berikut tabel sederhana perbandingan level detail yang biasanya diminta dalam surat pernyataan riwayat penyakit untuk konteks yang berbeda:

Aspek Informasi	Lamaran Kerja Umum	Pendaftaran Asuransi	Pendaftaran Sekolah/Univ
Penyakit Kronis/Serius	Ya, nama penyakit	Ya, sangat detail	Ya, terutama jika berdampak pada aktivitas
Rawat Inap/Operasi	Kadang, tahun/alasan	Ya, detail tanggal & penyebab	Jarang, kecuali signifikan
Pengobatan Rutin	Kadang	Ya, nama obat & dosis	Jarang
Alergi	Ya, jenis alergi	Ya, jenis & reaksi	Ya, jenis & penanganan
Kondisi Bawaan/Turunan	Jarang	Kadang, detail riwayat keluarga	Jarang
Kebiasaan (Merokok/Alkohol)	Kadang	Ya, detail frekuensi/jumlah	Jarang

Tabel ini menunjukkan bahwa pendaftaran asuransi umumnya memerlukan tingkat detail yang paling tinggi dibandingkan dengan keperluan lain.

Apa yang Terjadi Setelah Surat Diserahkan?¶

Setelah kamu menyerahkan surat pernyataan riwayat penyakit, pihak penerima akan memprosesnya. Tergantung pada tujuan pernyataan dan kebijakan institusi, mereka mungkin melakukan beberapa hal:

1. Verifikasi: Pihak penerima dapat memverifikasi informasi yang kamu berikan. Ini bisa dilakukan dengan meminta catatan medis tambahan (dengan izinmu), memintamu menjalani pemeriksaan kesehatan, atau dalam kasus asuransi, memeriksa database klaim sebelumnya.
2. Penilaian: Informasi riwayat kesehatanmu akan dinilai sesuai dengan kriteria mereka. Misalnya, perusahaan asuransi akan menilai risiko, perusahaan akan menilai kesesuaianmu dengan tuntutan fisik pekerjaan, atau sekolah akan menilai kebutuhan adaptasi.
3. Keputusan: Berdasarkan penilaian tersebut, mereka akan membuat keputusan. Bisa berupa penerimaan (polis asuransi disetujui, lamaran kerja diterima, pendaftaran sekolah diterima), penerimaan dengan syarat (premi asuransi lebih tinggi, ada catatan khusus dalam rekam jejak karyawan), atau penolakan.

Proses ini menekankan lagi pentingnya kejujuran di awal. Jika ada ketidaksesuaian yang ditemukan selama proses verifikasi atau di kemudian hari, ini bisa berdampak negatif pada keputusan akhir atau statusmu di institusi tersebut.

Penutup¶

Surat pernyataan riwayat penyakit adalah dokumen penting yang membutuhkan kejujuran dan ketelitian dalam pembuatannya. Fungsinya beragam, mulai dari transparansi untuk keperluan administrasi hingga dasar pengambilan keputusan krusial terkait pekerjaan, asuransi, atau pendidikan. Memahami mengapa surat ini diperlukan, bagian-bagian penting di dalamnya, cara menyusunnya, serta konsekuensi hukum dari pernyataan palsu akan membantumu menghadapinya dengan baik dan menghindari masalah di kemudian hari. Ingatlah, kesehatan adalah aset pribadi yang paling berharga, dan menyatakan riwayatnya dengan benar adalah bentuk tanggung jawab terhadap diri sendiri dan pihak lain.

Semoga panduan dan contoh surat di atas bermanfaat ya! Apakah kamu punya pengalaman atau pertanyaan seputar surat pernyataan riwayat penyakit? Yuk, share di kolom komentar!