Panduan Lengkap: Contoh Surat Permohonan Rumah Sakit & Cara Mudah Membuatnya

Table of Contents

Surat permohonan rumah sakit adalah dokumen penting yang digunakan untuk berbagai keperluan terkait layanan kesehatan. Baik itu untuk mengajukan keringanan biaya, meminta rujukan, atau bahkan mengajukan kerjasama, surat ini menjadi jembatan komunikasi formal antara individu atau organisasi dengan pihak rumah sakit. Penting untuk memahami cara membuat surat permohonan yang efektif agar tujuan Anda tersampaikan dengan baik dan mendapatkan respons yang diharapkan.

Apa Itu Surat Permohonan Rumah Sakit?¶

Surat permohonan rumah sakit pada dasarnya adalah surat resmi yang ditujukan kepada pihak rumah sakit untuk menyampaikan suatu permintaan atau permohonan. Permohonan ini bisa beragam bentuknya, mulai dari yang bersifat administratif hingga yang berkaitan langsung dengan pelayanan medis. Surat ini menjadi bukti tertulis dan formal atas permohonan yang diajukan, sehingga lebih terpercaya dan memiliki kekuatan hukum jika diperlukan.

Image just for illustration

Fungsi utama surat permohonan rumah sakit adalah untuk:

• Menyampaikan permohonan secara resmi: Dibandingkan dengan komunikasi lisan, surat resmi memberikan catatan tertulis yang jelas dan terstruktur mengenai permohonan Anda.
• Menjadi bukti tertulis: Surat permohonan bisa menjadi dokumen penting sebagai bukti bahwa Anda telah mengajukan permohonan kepada pihak rumah sakit.
• Memperjelas maksud dan tujuan: Dengan surat, Anda dapat menjelaskan secara rinci maksud dan tujuan permohonan Anda, sehingga mengurangi potensi kesalahpahaman.
• Memudahkan proses administrasi: Surat permohonan membantu pihak rumah sakit dalam mendokumentasikan dan memproses permohonan Anda secara sistematis.

Kapan Surat Permohonan Rumah Sakit Dibutuhkan?¶

Ada banyak situasi yang mengharuskan Anda untuk membuat surat permohonan rumah sakit. Berikut adalah beberapa contoh umum:

1. Permohonan Keringanan Biaya Rumah Sakit¶

Biaya pengobatan di rumah sakit terkadang bisa sangat besar dan memberatkan. Jika Anda atau keluarga Anda mengalami kesulitan finansial, Anda dapat mengajukan surat permohonan keringanan biaya rumah sakit. Surat ini berisi permohonan agar pihak rumah sakit mempertimbangkan kondisi keuangan Anda dan memberikan keringanan biaya, baik itu berupa diskon, cicilan, atau bahkan pembebasan biaya sepenuhnya.

Image just for illustration

Fakta menarik: Tahukah Anda bahwa beberapa rumah sakit memiliki program bantuan sosial atau dana khusus untuk pasien yang kurang mampu? Mengajukan surat permohonan keringanan biaya adalah langkah awal untuk mengakses program-program tersebut. Selain itu, beberapa pemerintah daerah juga memiliki program jaminan kesehatan daerah yang bisa membantu meringankan beban biaya rumah sakit.

2. Permohonan Surat Rujukan¶

Surat rujukan adalah surat yang dikeluarkan oleh dokter atau fasilitas kesehatan tingkat pertama (seperti puskesmas atau klinik) untuk merujuk pasien ke rumah sakit atau dokter spesialis untuk penanganan lebih lanjut. Surat rujukan diperlukan jika kondisi pasien membutuhkan pemeriksaan atau pengobatan yang tidak dapat ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama.

Image just for illustration

Meskipun biasanya surat rujukan dibuat oleh dokter, ada situasi di mana pasien atau keluarga pasien perlu mengajukan permohonan surat rujukan. Misalnya, jika pasien ingin dirujuk ke rumah sakit tertentu atau dokter spesialis pilihan sendiri, atau jika ada kendala administrasi dalam proses pembuatan rujukan. Surat permohonan ini ditujukan kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama atau BPJS (jika pasien menggunakan BPJS) untuk meminta pembuatan surat rujukan.

3. Permohonan Informasi Medis atau Rekam Medis¶

Rekam medis adalah dokumen penting yang berisi informasi lengkap mengenai riwayat kesehatan pasien, diagnosis, pengobatan, dan hasil pemeriksaan. Pasien memiliki hak untuk mengakses rekam medis mereka. Untuk mendapatkan salinan rekam medis, pasien atau keluarga pasien biasanya perlu mengajukan surat permohonan kepada pihak rumah sakit.

Image just for illustration

Penting untuk diketahui: Rumah sakit memiliki kewajiban untuk menjaga kerahasiaan rekam medis pasien. Oleh karena itu, permohonan rekam medis biasanya harus disertai dengan identitas pasien yang jelas dan tujuan permintaan rekam medis tersebut. Permintaan rekam medis oleh pihak ketiga (selain pasien atau keluarga inti) biasanya memerlukan surat kuasa dari pasien.

4. Permohonan Kerjasama dengan Rumah Sakit¶

Organisasi atau perusahaan yang bergerak di bidang kesehatan atau bidang terkait mungkin ingin menjalin kerjasama dengan rumah sakit. Kerjasama ini bisa dalam berbagai bentuk, seperti kerjasama penyediaan alat kesehatan, kerjasama pelatihan, kerjasama penelitian, atau kerjasama dalam program kesehatan masyarakat. Untuk memulai proses kerjasama, organisasi atau perusahaan perlu mengajukan surat permohonan kerjasama kepada pihak rumah sakit.

Image just for illustration

Surat permohonan kerjasama harus menjelaskan secara rinci bentuk kerjasama yang ditawarkan, manfaat yang diharapkan bagi kedua belah pihak, dan informasi penting lainnya terkait organisasi atau perusahaan yang mengajukan permohonan. Surat ini menjadi langkah awal untuk membangun komunikasi dan negosiasi antara kedua belah pihak.

5. Permohonan Penggunaan Fasilitas Rumah Sakit¶

Selain layanan medis, rumah sakit juga memiliki fasilitas lain yang mungkin dibutuhkan oleh pihak eksternal, seperti ruang pertemuan, aula, atau fasilitas parkir. Organisasi atau komunitas mungkin ingin menggunakan fasilitas rumah sakit untuk kegiatan tertentu, seperti seminar kesehatan, pelatihan, atau bakti sosial. Untuk menggunakan fasilitas tersebut, perlu mengajukan surat permohonan penggunaan fasilitas rumah sakit.

Image just for illustration

Surat permohonan ini harus menjelaskan tujuan penggunaan fasilitas, tanggal dan waktu penggunaan, jumlah peserta, dan fasilitas yang dibutuhkan. Pihak rumah sakit akan mempertimbangkan permohonan ini berdasarkan ketersediaan fasilitas dan kebijakan internal rumah sakit.

Struktur dan Format Surat Permohonan Rumah Sakit¶

Secara umum, surat permohonan rumah sakit mengikuti struktur surat resmi yang standar. Berikut adalah komponen-komponen penting yang perlu ada dalam surat permohonan:

1. Kop Surat (Opsional): Jika Anda mengajukan permohonan atas nama organisasi atau perusahaan, gunakan kop surat resmi organisasi/perusahaan. Jika permohonan atas nama pribadi, kop surat tidak diperlukan.
2. Tempat dan Tanggal Pembuatan Surat: Letakkan di pojok kanan atas surat. Contoh: Jakarta, 17 Agustus 2023.
3. Nomor Surat (Opsional): Jika ada nomor surat, cantumkan di bawah tanggal. Nomor surat biasanya digunakan untuk keperluan administrasi internal pengirim surat.
4. Perihal/Hal: Sebutkan inti dari surat permohonan secara singkat dan jelas. Contoh: Perihal: Permohonan Keringanan Biaya Rumah Sakit.
5. Lampiran (Opsional): Jika ada dokumen pendukung yang dilampirkan, sebutkan jumlah lampiran. Contoh: Lampiran: 3 (tiga) lembar.
6. Yth. (Yang Terhormat): Tuliskan nama jabatan atau pihak yang dituju di rumah sakit. Contoh: Yth. Direktur Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit]. Jika tidak mengetahui nama jabatan spesifik, bisa menggunakan: Yth. Pihak Manajemen Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit].
7. Alamat Rumah Sakit: Tuliskan alamat lengkap rumah sakit yang dituju.
8. Salam Pembuka: Gunakan salam pembuka yang sopan. Contoh: Dengan hormat,
9. Isi Surat: Bagian terpenting dari surat permohonan. Isi surat harus memuat:
   • Identitas Pemohon: Nama lengkap, alamat, nomor telepon, dan identitas lain yang relevan (NIK, nomor BPJS, dll.).
   • Tujuan Permohonan: Jelaskan secara rinci maksud dan tujuan Anda mengajukan surat permohonan. Sebutkan jenis permohonan (keringanan biaya, rujukan, rekam medis, kerjasama, dll.).
   • Latar Belakang/Alasan Permohonan: Jelaskan mengapa Anda mengajukan permohonan ini. Misalnya, jika mengajukan keringanan biaya, jelaskan kondisi keuangan Anda. Jika mengajukan rujukan, jelaskan kondisi medis yang memerlukan rujukan.
   • Permohonan yang Diharapkan: Sebutkan secara spesifik apa yang Anda harapkan dari pihak rumah sakit. Contoh: “Mohon kiranya Bapak/Ibu Direktur dapat memberikan keringanan biaya sebesar …%” atau “Mohon dibuatkan surat rujukan ke Rumah Sakit …”.
   • Dokumen Pendukung (Jika Ada): Sebutkan dokumen-dokumen pendukung yang Anda lampirkan untuk memperkuat permohonan Anda. Contoh: “Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini kami lampirkan fotokopi KTP, Kartu Keluarga, dan Surat Keterangan Tidak Mampu.”
10. Salam Penutup: Gunakan salam penutup yang sopan. Contoh: Hormat kami, atau Atas perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terima kasih.
11. Tanda Tangan dan Nama Lengkap Pemohon: Letakkan di bawah salam penutup. Jika permohonan atas nama organisasi/perusahaan, sertakan juga stempel/cap organisasi/perusahaan.

Contoh-Contoh Surat Permohonan Rumah Sakit¶

Berikut adalah beberapa contoh sederhana surat permohonan rumah sakit untuk berbagai keperluan:

Contoh 1: Surat Permohonan Keringanan Biaya Rumah Sakit¶

[Tempat, Tanggal]

Nomor: [Nomor Surat - Opsional]
Perihal: Permohonan Keringanan Biaya Rumah Sakit
Lampiran: [Jumlah Lampiran - Opsional]

Yth.
Direktur Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit]
[Alamat Rumah Sakit]

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : [Nama Pasien/Pemohon]
Alamat Lengkap : [Alamat Lengkap Pasien/Pemohon]
Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
NIK : [NIK Pasien/Pemohon]
Nomor RM : [Nomor Rekam Medis - Jika ada]

Dengan ini mengajukan permohonan keringanan biaya perawatan atas nama [Nama Pasien], pasien yang saat ini sedang dirawat di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] ruang [Nama Ruang/Bangsal], nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis].

Adapun permohonan ini saya ajukan karena kondisi keuangan keluarga kami yang saat ini sedang mengalami kesulitan. [Jelaskan singkat kondisi keuangan keluarga, misalnya: “Suami saya baru saja kehilangan pekerjaan dan kami memiliki tanggungan anak sekolah.”]. Kami sangat berharap Bapak/Ibu Direktur dapat mempertimbangkan permohonan kami dan memberikan keringanan biaya perawatan agar kami dapat melanjutkan pengobatan [Nama Pasien] hingga tuntas.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini kami lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
2. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
3. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari kelurahan [Jika ada]
4. [Dokumen pendukung lain jika ada]

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

[Tanda Tangan]

[Nama Lengkap Pemohon]

Contoh 2: Surat Permohonan Surat Rujukan¶

[Tempat, Tanggal]

Nomor: [Nomor Surat - Opsional]
Perihal: Permohonan Surat Rujukan
Lampiran: [Jumlah Lampiran - Opsional]

Yth.
Kepala Puskesmas/Klinik [Nama Puskesmas/Klinik]
[Alamat Puskesmas/Klinik]

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : [Nama Pasien/Pemohon]
Alamat Lengkap : [Alamat Lengkap Pasien/Pemohon]
Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
NIK : [NIK Pasien/Pemohon]
Nomor BPJS : [Nomor BPJS - Jika menggunakan BPJS]

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan surat rujukan untuk pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit Tujuan] dengan dokter spesialis [Nama Dokter Spesialis - Jika ada].

[Jelaskan singkat kondisi medis pasien dan alasan memerlukan rujukan. Misalnya: “Saya mengalami keluhan nyeri dada yang tidak kunjung membaik selama beberapa hari terakhir. Dokter di puskesmas menyarankan untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut oleh dokter spesialis jantung di rumah sakit.”]. Saya berharap dapat dirujuk ke Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit Tujuan] karena [Sebutkan alasan memilih rumah sakit tersebut, misalnya: “Rumah sakit tersebut memiliki fasilitas yang lengkap dan dokter spesialis yang berpengalaman di bidang jantung.”].

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini kami lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
2. Fotokopi Kartu BPJS [Jika menggunakan BPJS]
3. [Dokumen pendukung lain jika ada, misalnya surat keterangan dari dokter puskesmas]

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

[Tanda Tangan]

[Nama Lengkap Pemohon]

Contoh 3: Surat Permohonan Rekam Medis¶

[Tempat, Tanggal]

Nomor: [Nomor Surat - Opsional]
Perihal: Permohonan Salinan Rekam Medis
Lampiran: [Jumlah Lampiran - Opsional]

Yth.
Direktur Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit]
Bagian Rekam Medis
[Alamat Rumah Sakit]

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : [Nama Pasien/Pemohon]
Alamat Lengkap : [Alamat Lengkap Pasien/Pemohon]
Nomor Telepon : [Nomor Telepon]
NIK : [NIK Pasien/Pemohon]
Nomor RM : [Nomor Rekam Medis - Jika tahu]
Tanggal Lahir : [Tanggal Lahir Pasien]

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan salinan rekam medis atas nama pasien [Nama Pasien] dengan nomor rekam medis [Nomor Rekam Medis - Jika tahu] yang pernah dirawat/berobat di Rumah Sakit [Nama Rumah Sakit] pada periode [Sebutkan periode perawatan/pengobatan, misalnya: “tanggal 10 Januari 2023 sampai 15 Januari 2023” atau “tahun 2022”].

Adapun tujuan saya meminta salinan rekam medis ini adalah untuk [Jelaskan tujuan permintaan rekam medis. Misalnya: “keperluan konsultasi dengan dokter lain” atau “untuk keperluan pengajuan klaim asuransi”].

Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini kami lampirkan:

1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon
2. [Dokumen pendukung lain jika ada, misalnya surat kuasa jika permohonan diwakilkan]

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

[Tanda Tangan]

[Nama Lengkap Pemohon]

Tips Penting dalam Membuat Surat Permohonan Rumah Sakit¶

Agar surat permohonan Anda efektif dan mendapatkan respons positif, perhatikan beberapa tips berikut:

• Gunakan Bahasa yang Formal dan Sopan: Meskipun gaya penulisan dalam artikel ini casual, untuk surat permohonan resmi, gunakan bahasa Indonesia yang formal, baku, dan sopan. Hindari penggunaan bahasa slang atau bahasa sehari-hari yang tidak pantas.
• Tulis dengan Jelas dan Ringkas: Sampaikan maksud dan tujuan Anda secara jelas dan ringkas. Hindari bertele-tele atau menggunakan kalimat yang ambigu. Pihak rumah sakit biasanya menerima banyak surat, jadi surat yang efektif adalah surat yang mudah dipahami dan langsung ke inti permasalahan.
• Sertakan Informasi yang Lengkap dan Akurat: Pastikan semua informasi yang Anda cantumkan dalam surat, terutama identitas diri dan informasi terkait permohonan, adalah lengkap dan akurat. Informasi yang tidak lengkap atau tidak akurat dapat menghambat proses permohonan Anda.
• Lampirkan Dokumen Pendukung yang Relevan: Lampirkan dokumen-dokumen pendukung yang relevan untuk memperkuat permohonan Anda. Misalnya, fotokopi KTP, KK, SKTM, surat rujukan dari dokter, atau dokumen lain yang sesuai dengan jenis permohonan Anda.
• Periksa Kembali Sebelum Dikirim: Sebelum mengirim surat, periksa kembali seluruh isi surat, termasuk tata bahasa, ejaan, dan kelengkapan dokumen lampiran. Kesalahan kecil dalam surat bisa mengurangi kesan profesional dan mempengaruhi respons dari pihak rumah sakit.
• Simpan Salinan Surat: Selalu simpan salinan surat permohonan yang telah Anda kirim. Salinan ini bisa berguna sebagai arsip dan bukti jika diperlukan di kemudian hari.
• Kirimkan Surat ke Alamat yang Tepat: Pastikan Anda mengirimkan surat permohonan ke alamat rumah sakit yang tepat dan kepada pihak yang berwenang menangani permohonan Anda (misalnya, Direktur Rumah Sakit, Bagian Keuangan, Bagian Rekam Medis, dll.). Jika tidak yakin, Anda bisa menghubungi rumah sakit terlebih dahulu untuk menanyakan alamat dan pihak yang tepat untuk dituju.

Ingat: Membuat surat permohonan rumah sakit yang baik dan benar adalah langkah penting untuk menyampaikan kebutuhan Anda kepada pihak rumah sakit secara efektif. Dengan mengikuti panduan dan contoh di atas, Anda diharapkan dapat membuat surat permohonan yang profesional dan meningkatkan peluang permohonan Anda dikabulkan.

Semoga informasi ini bermanfaat! Jika ada pertanyaan atau pengalaman terkait surat permohonan rumah sakit, jangan ragu untuk berbagi di kolom komentar di bawah ini ya!